Le retard et la suspension ne désignent pas la même date
Pour une couverture privée soumise à la LCA, une facture impayée et une suspension ne sont pas des événements identiques. Le Tribunal fédéral a examiné cette distinction dans un litige portant sur des indemnités journalières, en appliquant le droit pertinent pour ce dossier. L’article 20 LCA prévoit une sommation et un délai de quatorze jours dès son envoi, avec indication des conséquences du retard. Ne transposez pas automatiquement le résultat d’un arrêt judiciaire à votre police ou à un contrat soumis à la LAMal.
Un calendrier fictif à compléter
Supposons qu’un indépendant reçoive une facture pour septembre, qu’un rappel soit envoyé en octobre et qu’un arrêt débute avant un paiement de régularisation. Ces quatre éléments ne suffisent pas. Il faut identifier le document qui constitue la sommation, sa date d’envoi, la fin du délai applicable, les sommes encore dues et la date à laquelle l’assureur reconnaît le paiement. Demandez aussi si le contrat est en vigueur, suspendu ou terminé. Une quittance postérieure ne prouve pas qu’un sinistre antérieur est couvert.
Que demander à l’assureur ?
Rassemblez facture, rappel, éventuelle sommation, preuve du virement et confirmation du début de l’incapacité. Demandez à l’assureur de préciser par écrit les montants, les dates et les clauses sur lesquelles il s’appuie. S’il existe un sinistre, annoncez-le selon les conditions sans attendre que le différend de prime soit réglé. Demandez l’effet sur un cas déjà ouvert et sur un nouvel arrêt. Ces questions sont distinctes du délai d’attente, du montant journalier et de la durée maximale.
Prévoyez un budget provisoire
Séparez les prestations confirmées des sommes contestées et des charges que vous devrez payer même en l’absence d’indemnité. Si vous changez de compte bancaire ou de moyen de paiement, vérifiez que le premier prélèvement est bien passé et conservez son justificatif. En cas de contestation, demandez une décision ou une position motivée et vérifiez rapidement les délais applicables. Ne présumez pas que payer à nouveau une facture efface une interruption passée.
Préparez les preuves avant de discuter du montant
Créez un dossier avec la facture, la sommation, la preuve de paiement et les échanges qui mentionnent la reprise de la couverture. Gardez les documents d’incapacité à part et transmettez-les par le canal prévu par l’assureur. Si votre comptabilité indique un débit un jour et que l’assureur comptabilise le paiement un autre jour, demandez quelle date est retenue et pourquoi.
Vérifiez aussi le prochain échéancier
Une fois le dossier clarifié, comparez les échéances du contrat avec vos virements programmés. Si vous changez de compte ou de personne chargée des paiements, vérifiez que les avis arrivent au bon endroit. Un système de suivi des primes est utile même lorsque l’entreprise envisage de changer d’assureur.
Sources et lectures complémentaires
Fedlex — Loi sur le contrat d’assurance, art. 20 et 21
Tribunal fédéral — 4A_517/2024, consid. 5.1
OFSP / FOPH — Assurance facultative d’indemnités journalières